Kendine zarar verme davranışı: Bir Gözden Geçirme (16.12.2010)

 Kendine zarar verme davranışı: Bir Gözden Geçirme

Kendine zarar verme davranışı tanım olarak;  tekrarlayıcı, kişinin bilinçli ölüm isteği olmadan, isteyerek ve amaçlı olarak yapılan, doku hasarı ile sonuçlanan, kendi bedenine yönelik girişimdir. Ayrıca kişinin ortama uyum sağlayamaması  ya da tahammülsüzlüğün yarattığı baskıya karşın kendini keserek rahatlama durumu olarak da tanımlanabilir.

Kendine zarar verme davranışı konusundaki yazılar Yeni Ahit’e kadar uzanmaktadır. Yeni Ahit’te  ‘cinlerin hükmündeki bir adamın gece -gündüz bağırdığı ve kendisini taşla kestiğinden’ söz edilmiştir.  13. Yüzyılda ise Marco Polo anılarında Bağdat’ta tanıştığı bir ayakkabı tamircisinin bir bayanın terliğini onarırken müşterisinin bacağına baktığı için günah duyguları ile sağ gözünü kör ettiğini anlatmıştır. Tıbbi literatürde kendisine zarar verme davranışıyla ilgili olarak 1946’da her iki göz nüvesini,  içinde bulunduğu suçluluk düşüncelerinden kurtulmak için çıkartan ilk kadın hastadan bahsedilir.

Çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanılan tanı ölçütleri incelendiğinde , DSM-IV’de kendine zarar verme davranışı için spesifik bir tanı olmadığı görülmektedir. Bu davranış çeşitli psikiyatrik bozukluklarla , örneğin affektif(duygudurum) bozuklukları, dissosiyatif  bozukluklar ve B-Küme (II.eksen) kişilik bozukluklarıyla ilişkilendirilmiştir. Favazza (1998) ise kendine zarar verme davranışının başka türlü adlandırılamayan (BTA) dürtü denetim bozukluğu olarak değerlendirilmesini  önermiştir. Genel popülasyonda görülme sıklığı yaklaşık %1 , ergen ve genç erişkin yaş grubunda ise %12 kadar çıkabildiği görülmektedir.

Kendine zarar verme davranışını tanımlamak için dört ölçüt önerilmektedir. Bunlar;

 (i)kendine zarar verme davranışının sürekli tekrarlanması

(İİ)kişinin, kendine zarar vermeden önce gerilim duygusuna sahip olması

(İİİ)Fiziksel acıyla beraber rahatlama , zevk alma veya  hoşuna gitme duygusunu yaşaması

(İV) Utanma duygusu ve sosyal olarak damgalanma korkusu karşısında kendine zarar vermenin izlerini ya da kanı gizlemeye çalışmasıdır ( Favazza 1992)

Kendine zarar verme davranışları arasında kendini kesmenin daha baskın olduğunu biliyoruz. Kendine zarar verme davranış biçimi olarak kolay ulaşılabilirliği yüzünden kolları ve bilekleri kesici bir aletle kesmek sık olarak görülmektedir. Burada şu eleştiriyi yapmanın yerinde olacağına inanıyorum klasik eğitimde anlatılan: Ergenin ya da yetişkinin kolun dışını kesiyorsa anti-sosyal kişilik bozukluğu, kolunun iç tarafını kesiyorsa borderline(sınır) kişilik bozukluğu açından formülize etmenin yardım arayışında olan kişiyi anlamaktan çok tanı telaşına düşmüş bir ruh sağlığı çalışanı damgasını yedirmekten öte bir işe yaramayacağı düşüncesindeyim. Kendine zarar verme davranışı bir çok ruh sağlığı fikir önderleri tarafından eleştirilen  deskriptif psikiyatrinin belkide çaresiz kaldığı yerlerden birisidir. Kendini kesen ergenler genelde kendi rızalarıyla odamıza gelenler değil getirilen kişilerdir. Onları anlamak ve ergenin semptomlarının (belirtilerini) genel ifadelerle kategorize etmeden çok her kişinin biricikliğini unutmamak ve öncelikli olarak kişide ne var sorusunun kendimize sorulması,  sonrasındaysa sessiz kalıp ergenin kendini ifade etmesine izin vermek uygun yaklaşım olacaktır. Miller ve Favazza sonrasındaysa Gladstone, kişilerin kendilerini kesme nedenlerinin araştırmışlar ve kendilerine zarar verme nedenlerini şöyle sıralamışlardır.

(İ)Kendilerine zarar verilen ( fiziksel/cinsel) -istismara uğramış- ergenlerin çoğunun, hislerini donuk ya da ölü olarak tanımladıkları görülür. Kendilerini kesmek,  ‘’boşluk’’ duygusundan uzaklaşarak kendilerinin yaşadığını göstermek anlamına gelebilmektedir.

(ii) Yaşanan yoğun duygular karşısında kendilik kontrollerinin kaybetmemek, ‘’ Bak! Şu anda kontrol sende ‘’ mesajını hissetmek adına kendilerini yaralayabilirler.

(İİİ) Ebeveynlerinden kendini soyutlayan ya da soyutlanan bir genç için öfkesini göstermesinin bir yolu olarak vücudunu kesmek onlarla iletişim için tek yol haline gelebilir.

(İİİİ) Boşluk hissi, depresyon ve kontrolünün kaybetme korkusundan uzaklaşmak ve bu duyguların tümünün getirdiği duygusal acıyı bastırıp rahatlama duygusuna sahip olmak için

(İV)Kendini kesme ağlamanın bir başka fiziksel yoludur. Öfke ya da incinme gibi olumsuz duygular kendini kesmede önemli derecede rol oynar.

Tüm bunlar göz önüne alındığında öne çıkan nedenin ‘ergenin içinde bulunduğu boşluk hissinin’ üzerinde durulması gerektiği düşüncesindeyim. Yapılan araştırmalarda kendilerini kesen ergenlerin bu eylemi yüksek kaygı düzeyinde yaptıkları ve bu yüksek kaygıyı bedensel acıya dönüştürerek rahatlama istekleri olduğu belirtilmiştir. Bu sırada özellikle yalnız oldukları ve aile desteğinden yoksun bırakıldıkları eklenmiştir. Bu ergenlerin aile özellikleriyle yapılan çalışmalarda ailenin çocuklarında sıkıntılarla karşılaştıklarında, problemlerle baş etme becerilerini ve öfke dışa vurumunu geliştiremedikleri anlaşılmıştır.

Kendine zarar verme davranışı genellikle 13-19 yaşlarında başlar. Bu yaşlarda ergenlerin yaşı gereği aktif olduklarından ve ergenlik döneminde yaşadıkları doğal kaotik dönemden kaynaklı olarak zarar verme davranışının altında yatan özkıyım (suicide) düşüncesininde özellikle değerlendirilmesinin çok önemli olduğunu vurgulamak isterim. Unutulmaması gereken özkıyım girişiminde bulunan bir ergenin motivasyonu acıların sona ermesi fakat kendini yaralayan bir ergenin motivasyonu kendini daha iyi hissetmedir ve bu ergen de ölüm/özkıyım düşünceleri yoktur. Şunu da eklemek isterim ki özkıyım girişiminde bulunan bir ergen tek bir yöntem seçerken, kendini yaralayan ergen birden fazla yönten seçme eğilimindedir.

Kendine zarar verme davranışının tedavisinde eğer altta yatan psikiyatrik hastalık varsa medikal tedavi düzenlenmesi ve kriz döneminde kendine zarar vermek yerine doktorunun verdiği kriz döneminde kullanacağı medikal tedavi önerilir. Kendine zarar verme davranışı, bir bozukluk değil bir davranış biçimi olarak tanımlandığından yazıda bu duruma uygun ilaç tedavisinden bahsetmedim. Önerilen yaklaşım altta yatan( varsa) hastalığın tedavisinin yapılması şeklindedir.

 Kendini yaralamış, çaresiz, değersizlik hisseden, kimse tarafından önemsenmediğini düşünen ve yardım arayışı içinde olan bir ergenle yapılacak güven üzerine tesis edilen terapotik ilişki tedavinin ilk basamağı olmalıdır. Sonrasında aileden güvenilir, işbirliğine yatkın,  ergenle anlaşıp konuşabilen yetişkinle görüşüp en azından evdeki kesici delici aletlerin uzaklaştırılması ve kontrolünün sağlanması. Sosyal destek ağlarının oluşturulması olarak hemen sıralanabilir. Psikodinamik psikoterapinin kendine zarar verme davranışı tedavisinde en yaygın kullanılan bireysel terapi çeşididir.

Dr.  Cengiz Cengisiz

Psikiyatrist

Mersin 2010