Şifreni mi unuttun ?
Hoşgeldiniz Ziyaretçi. Lütfen üye değilseniz burdan kayıt olun.
Google Grupları
Turk PDR grubuna abone ol
E-posta Adresiniz:
Yaşlılık Döneminde Görülen Majör Psikiyatrik Bozukluklar
Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla birlikte yaşlı nüfusun genel nüfus içindeki oranı giderek artmaktadır. Ülkemizde 1993 yılında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verileri de yaşlı nüfusun giderek arttığını ve 65 yaş ve üzeri nüfusun toplumun % 5.6'sını oluşturduğunu göstermektedir.
Ekleyen: Serdal GÜR | Okunma: 14494 | 04.04.2011

Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla birlikte yaşlı nüfusun genel nüfus içindeki oranı giderek artmaktadır. Ülkemizde 1993 yılında yapılan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması verileri de yaşlı nüfusun giderek arttığını ve 65 yaş ve üzeri nüfusun toplumun % 5.6'sını oluşturduğunu göstermektedir. Yaşlı nüfusun artması yaşlılık dönemindeki sağlık sorunlarının kendine özgü yanlarıyla yeniden ve daha kapsamlı bir bakışla ele alınmasını sağlamıştır. Söz konusu sağlık sorunları içerisinde ruhsal bozukluklar önemli bir yer tutmaktadır. Bu seminerde yaşlılık döneminde görülen başlıca psikiyatrik bozukluklar ileri yaş grubuna özgü yanları vurgulanarak gözden geçirilmektedir.

1) Anksiyete Bozuklukları:

Epidemiyoloji:
Yaşlılarda anksiyete bozukluklarının sıklığı ve yaygınlığı ile ilgili olarak nispeten az sayıda veri vardır. Çoğu genç yada orta erişkinlik döneminde başlayan anksiyete bozukluklarının başlangıç yaşı ile ilgili olarak yapılan bir çalışmada, basit fobinin 60 yaşından sonra başlayan tek anksiyete bozukluğu olduğu saptanmıştır. ABD'de yapılan Epidemiyolojik Alan Tarama Çalışmasında Fobik bozuklukların 65 yaş üzerindeki kadın hastalar arasında en sık, erkek hastalar arasında ise ikinci sıklıkla görülen tanı grubunu oluşturduğunu, panik bozukluğun ise çok ender olduğunu bildirmişlerdir. Araştırmacılar kendi klinik deneyimlerine dayanarak yaşlılardaki anksiyetenin daha çok yaygınlaşmış anksiyete yada reaktif anksiyete şeklinde olduğunu belirtmektedirler.
Etyoloji ve yatkınlık yaratan etmenler:
Yaşlanan beyinde anksiyeteye eğilim yaratabilen değişiklikler olur. Yaşlanmayla birlikte beyindeki çoğu nörotransmitterde, bu arada merkezi sinir sistemindeki başlıca inhibitör nörotransmitter olan GABA'de de bir azalma olur. Bu azalma yaşlılarda anksiyeteye yatkınlığı arttırabilir. Geç başlangıçlı anksiyete bozukluklarının etyolojisinde organik ve iyatrojenik etmenler araştırılmalıdır. Yaşlılarda; hastalıklara, kayıplara ve yaşlanmayla ortaya çıkan değişikliklere gösterilen uyum belirli bir düzeyde anksiyeteyle birlikte gider. Sık kullanılan reçeteli yada reçetesiz çok sayıda ilaç duyarlı bireylerde anksiteye yol açabilir. Bazı antidepresan ve nöroleptik ilaçlar anksiyeteye neden olan psikoaktif ilaçlar arasında yer alırlar. Anksiyete sağaltımında yaygın olarak kullanılan benzodiazepinlerin kimi zaman anksiyete yaratmak gibi paradoksal etkilari olabilir.
Anksiyeteye yol açabilecek sık kullanılan diğer ilaçlar teofilin, Tiroid ilaçları, antikolinerjik ilaçların tümü ve kafeindir. Ayrıca kısa süre içinde ortaya çıkan huzursuzluk ve tremorları olan yaşlı bir hastada alkol yada madde kötüye kullanımına bağlı yoksunluk tablosunuda düşünmek gerekir. Endokrinopatiler (özellikle Hipertiroidi), kardiovasküler hastalıklar (aritmiler, anjina pektoris gibi), solunum sistemi hastalıkları (pulmoner emboli, KOAH gibi), nörolojik hastalıklar (MMS tümörleri, demiyelinizan hastalıklar gibi), elektrolit bozuklukları anksiyete belirtilerinin en sık görüldüğü bedensel hastalıklar arasında sayılabilir.
Anksiyete, depresyon başta olmak üzere yaşlılarda görülen hemen hemen bütün psikiyatrik bozukluklarda başvuru nedeni olabilir. Deliryumdaki hastada çoğu kez ajitasyon ve anksiyete bulunur. Demansın erken dönemlerinde hastalar genellikle zihinsel yetilerindeki kötüleşmenin farkındadırlar. Bu durum anksiyeteye yol açar. Yaşlılarda psikoz kendisini şiddetli anksiyeteyle gösterebilir.

Klinik özellikler:
Yaşlılarda görülen anksiyete bozukluklarının tanısal sınıflandırılması ve özellikleri daha genç hasta gruplarında görülene benzemektedir. Anksiyete bozukluklarının bir emosyonel bileşeni, bir davranışsal bileşeni ve özellikle yaşlılarda daha belirgin olmak üzere bir de somatik bileşeni vardır. Somatik bileşenler öznel (çarpıntı, baş dönmesi, baş yada göğüs ağrısı) ve nesnel (ishal, kusma, taşikardi, terleme) olabilir. Somatik belirtilerin bedensel hastalığa bağlı olandan ayrılması gerekir. Yaşlanmayla birlikte bedensel bir hastalığın bulunma olasılığı artar ve bu durum ayırıcı tanıyı güçleştirebilir. Yalnız başına anksiyete bozukluğunun varlığında bile hekim hastanın yaşından etkilenebilir ve belirtileri bedensel bir hastalığa bağlıymış gibi yorumlayabilir. Uyku bozukluğu anksiyete bozukluklarında önde gelen bir yakınma olabilir.
Sağaltım:
Doğru tanı konulduğunda, yaşlı hastalardaki anksiyetenin sağaltımı görece kolaydır. Öncelikle anksiyete tablosuna neden olacak organik nedenlerin araştırılarak dışlanması gerekir. Hastaya güven verme ve açıklamalarda bulunma, destekleyici psikoterapi, sosyal destek ağının güçlendirilmesi ve çevresel stresörlerin azaltılması sağaltımda yardımcı olabilir. Anksiyete belirtilerinin şiddetli ve uzun süreli olması yada görüşme ve destekleyici psikoterapiyle düzelmemesi durumunda psikofarmakolojik girişimler önerilmektedir.
Anksiyete bozukluklarından yakınan yaşlı hastaların sağaltımında en sık kullanılan ilaçlar benzodiazepinlerdir. Yarılanma ömrü kısa olan benzodiazepinler tercih edilmelidir. Kısa etkili olanların çabuk etki gösterme, birikim yapmama, hedeflenen zamanda kullanılabilme gibi üstünlükleri vardır. Oxazepam, Lorazepam gibi yarılanma ömrü kısa olan benzodiazepinlerin aktif metabolitleri oluşmaz ve yaşlanma süreci bu ilaçların vücuttan atılmasını etkilemez. Uzun etkili benzodiazepinler, belirtilerin daha sürekli kontrolünü sağlarlar ve bağımlılık yapma olasılıkları daha azdır. Ancak ilaç birikimine ve entellektüel değişikliklerle birlikte istenmeyen yan etkilere neden olurlar. Bir Triazolobenzodiazepin olan Alprozalam orta etkilidir ve kronik anksiyete sağaltımında yaygın olarak kullanılmaktadır. Salzman ve Durand, yaşlı hastaların yaş, komorbidite, birden fazla ilaç kullanımı ve sağaltıma uyum sorunları nedeniyle anksiyolotik ilaçların potansiyel toksisitesine daha duyarlı olduklarını, sedasyon, serebellar toksisite, psikomotor retardasyon ve bilişsel işlevlerde bozulmanın sık görülen yan etkiler olduklarını belirtmekte, uzun süreli benzodiazepin sağaltımı gerektiğinde hastanın klinik ve mental durumunun sık aralıklarla değerlendirilmesinin önemini vurgulamaktadırlar.
Bir beta adrenerjik reseptör ajan olan Propranol anksiyetenin somatik bileşenlerini azaltır. Ancak uyku bozukluğunu arttırabilir. Diabet ve kalp yetmezliği olan yaşlılarda kullanımı kotrendikedir.
Buspiron ve antihistaminikler yaşlı hastalardaki anksiyetenin sağaltımında kullanılan diğer ajanlardır. Antihistaminikler uzun süreli kullanımda konfüzyon, yönelim bozukluğu ve aşırı sedasyon gibi yan etkiler ortaya çıkarabilirler. Antideprasanlar, özellikle anksiyete ve depresyonun birlikte olduğu durumlarda tercih edilirler. Örneğin sedasyonun gerektiği durumlarda 50-150 mg günlük dozda Trazodon kullanılabilir.
Demansın gidişi sırasında da anksiyete yada ajitasyon meydana gelebilir. Bu durumda Antipsikotik ajanlar benzodiazepinlere tercih edilirler. Çünkü benzodiazepinler, hastann davranışları üzerindeki kontrolünü azaltabilir yada konfüzyonu arttırabilirler. Ancak nöroleptikler, toksisite potansiyellerinden dolayı anksiyetenin sağaltımında öncelikli bir role sahip değildirler.
Hasta seçimi doğru yapıldığında iç görü kazandırmaya yönelik, destekleyici, davranışsal yaklaşımların tümü etkili olur. Fobilerde ve panik bozuklukta sağaltım ilkeleri temel olarak genç hastalardaki gibidir. Ayrıca grup ve aile terapileri de anksiyetenin azaltılmasında etkili olmaktadır.

2)Depresyon

Epidemiyol
Reynolds ve arkadaşlarına göre yaşlılarda major depresyonun yaygınlığının %1 ve klinik olarak anlamlı depresyon belirtilerinin % 8-15 oranında olduğunu bildirmişler, çeşitli sağlık sorunları nedeniyle sağaltım gören yaşlılarda depresif belirti yaygınlığının önemli ölçüde daha yüksek olduğunu belirtmişlerdir. Uçku ve Küey ülkemizde yarı kentsel bir bölgede yürüttükleri bir araştırmada, 65 yaşın üzerinde major depresyonun yaygınlığını %6, depresif belirtilerin yaygınlığını ise %11 olarak saptamışlardır, geriatrik psikiyatride geleneksel görüşün depresyonun yaşla arttığı yönünde olduğu, ampirik araştırma bulgularının ise yaşlılarda daha düşük yaygınlık bildirdiklerini ifade etmişlerdir.
Etiyoloji ve Yatkınlık Yaratan etmenler
Yaşlılarda duygu durum bozukluklarının etiyolojisi daha çok eşlik eden hastalıklar yada sağaltımları ile ilişkilidir. Bu durum, yaşlılarda bedensel bir hastalığın bulunma olasılığının daha fazla olması ve yaşlanan beynin fizyolojik rahatsızlıklara duyarlılığının artması ile ilgilidir. Rezerpin, alfa metil dopa, klonidin, simetidin, propranolol ve diğer beta blokörlerin çoğu, bazı antibiyotikler, NSAİ ajanlar, steroidler ve antineoplastik ajanlar ayrıca malign hastalıklar, kronik dializ, nörolojik hastalıklar depresyona neden olabilirler. Parkinson hastalarının en azından %40'da distimi yada major depresyon olduğu belirtilmektedir. GABA gibi, seratonin, norepinefrin ve dopamin metabolitlerinde azalma ve MAO enziminin yaşla birlikte artması bireyin depresyona yatkınlığını artırabilir. İnme geçiren hastalarda, özellikle lezyon sol frontal korteks yada sol bazal ganglionda ise major depresyon gelişme şansının daha yüksek olduğunu bildiren araştırmalar vardır.
Kronik hastalık, arkadaş yada aile bireylerinin ölüm yoluyla kaybı, sosyal durumdaki değişiklikler, emeklilikten sonra gelirin azalması depresif bozuklukların ortaya çıkmasına yatkınlık yaratan psikososyal etmenlerdir. Yaşlılarda duygudurum bozuklukları ile ilgili bir araştırmada bedensel hastalık, sağlıkla ilgili endişeler, yetersiz sosyal destek, işlevsel yetersizlik, eş kaybı, sosyoekonomik durumun kötü olması, yalnız yaşama, stresli yaşam olayları, bilişsel bozukluk, kadın olmak, eşinden ayrı yaşıyor olmak yada boşanmış olmak depresyon gelişimi için başlıca risk etmenleri sayılmaktadır. Uçku ve Küey'in çalışmasında kadın olmanın, dul olmanın kronik bedensel hastalığı bulunmanın, fiziksel olarak başkalarına bağımlı olmanın en önemli risk etmenleri olduğu bulunmuştur. Saunders'in bir çalışmasında ise; ilerleyen yaşla birlikte depresyondaki cinsiyet farkının azaldığına, kadın erkek oranının birbirine yaklaştığına dikkat çekilmiştir.


Klinik Özellikler
Yaşlılarda görülen depresyonun belirtileri, alt grupları ve tanı ölçütleri genç hastalardakine benzerlik göstermekle birlikte, hastaların bir bölümünde önemli farklılıklar vardır. Somatik endişeler daha ön plandadır ve sıklıkla organ işlevlerinde bozulma yada hastalıkla ilgili sanrılar şeklindedir. Öznel yada nesnel bellek bozukluğu bulguları, ajitasyon, nihilistik sanrılar, bizar nitelikli sanrılar, ileri yaşlarda görülen depresyonun karakteristik belirtilerindendir. Bazı yaşlı hastalarda bedensel bir hastalık yada bilişsel bozukluğun varlığı, ön planda olan anksiyete belirtileri yada paranoid belirtiler depresyon tanısını koymada güçlüklere neden olmaktadır.
Depresyon ve bilişsel bozukluğu düşündüren belirtilerin varlığında üç sendrom akla gelmelidir: Deliryum, psödodemans, demans tablosu içerisinde depresyon. Depresyon sağaltımında kullanılan ilaçlar deliryum tablosu ortaya çıkarabilir yada bedensel bir hastalık her iki duruma da neden olabilir.
Klinik görünümü demansı düşündürmekle beraber depresyonun sağaltımı sonucu bilişsel işlevlerdeki bozukluğun düzeldiği tabloyu tanımlamak için "psödodemans" terimi kullanılmaktadır. Bu hastalar, depresyon ortadan kalktığında normal bilişsel işlevlerine dönme eğilimi gösterirler. Ancak son çalışmalar bu vakalarda bir iyilik döneminin ardından açık bir demans tablosunun ortaya çıkma olasılığının yüksek olabileceğini göstermiştir.
İlk epizodu olanlarda, ailede depresyon öyküsü olanlarda, hastalık öncesi uyumu iyi olanlarda daha önceki epizotlarda iyileşme öyküsü bulunanlarda prognoz daha iyidir.
Suisid girişiminde bulunan yaşlılara en sık olarak konan tanı depresyondur. Ölümle sonlanmayan suisid girişimleri gençler arasında daha yaygınken, tamamlanmış suisid oranı yaşlılar arasında daha yüksektir. Yalnız yaşayanlar, bedensel bir hastalığı bulunanlar, alkolikler suisid riskinin en yüksek olduğu grubu oluştururlar. Sağaltım önerilerine uymama, diyeti ihmal etme, kavga etme yada düşme gibi kendine zarar verme potansiyeli olan davranışlar bazen suisid girişimlerinin eş değeri olabilir. Bu tür davranışlar, huzur evlerinde yaşayan yaşlılar arsında çok sık görülmekte ve altta yatan depresyonun araştırılması için uyarı niteliği taşımaktadır.
Sağaltım:
Yaşlılarda antidepresan sağaltıma başlamadan önce farmakokinetik etmenler (yaşla birlikte ilaç metabolizmasında, emilimin de, proteine bağlanma oranlarında, renal klirensde olan değişiklikler gibi), önceki sağaltımlara yanıt, eşlik eden bedensel hastalıklar, eş zamanlı olarak verilen ilaçların sayısı ve türü göz önünde bulundurulmalıdır. Sağaltıma düşük dozda başlama (erişkin dozun yarısı kadar), yavaş arttırma, yeterli süre uygulama kural olmalıdır. Yetersiz dozda uygulama, sağaltıma yetersiz yanıtın birincil nedenlerinden birisi olup, depresyonun kronikleşmesine yol açabilmektedir.
Yaşlılarda ilaç seçiminde yan etkilerin özellikle düşünülmesi gerekir. Trisiklik antidepresan ilaçların ortostatik hipotansiyon, kalpte ileti bozuklukları, nörolojik defisitleri olan hastalarda konfüzyon, yürümede dengesizlik yapma gibi yan etkileri olabilir. Ayrıca ağız kuruluğu, görme bulanıklığı, kabızlık, tremor gibi hastanın sağaltıma uyumunu bozabilecek yan etkiler de ciddiye alınmalıdır. SSRI' ların yan etkileri daha azdır. Kalpte ileti üzerinde olumsuz etkileri yoktur. Aşırı dozda alındıklarında ölüm riski daha düşüktür. Yaşlı hastalarda ilk seçenek antidepresan olarak kullanılabilirler. Ancak Reynolds ve arkadaşları yaşlıların ekstrapiramidal yan etkiler, apati, anoreksi ve uygunsuz ADH salınımı gibi yan etkilere daha duyarlı olabileceklerini bildirmişlerdir. Bu gruptan olan Fluoksetin, uzun yarılanma ömrü nedeniyle yaşlılarda dikkatli kullanılmalıdır. Bazı yaşlı hastalar 20 mg/gün dozu tolere edrken bazılarında 5 mg/gün yeterli olabilir. Fluvoksamin 25-50 mg/gün başlangıç dozu, Sertralin 25 mg/gün başlangıç dozunda kullanılan diğer seçeneklerdir. Yaşlılarda güvenle kullanılabilecek bir diğer grup ilaç MAOİ'dir. En sık karşılaşılan yan etki ortostatik hipotansiyondur. Demansı olan yaşlılarda ajitasyona neden olabilirler. Diyet kısıtlamalarına uymama riskleri nedeniyle irreversibil MAOİ lerinin yaşlı hastalarda yaygın olarak kullanımını engellerken, reversibl bir MAOİ olan Maklobemid daha güvenle kullanılabilr.
Bir Triazolopiridin olan Trazodon'un çok az antikolinerjik vardır. Ancak sedasyona, ortostatik hipotansiyona ve ventriküler aritmilere neden olabilmektedir. Priapizm ve ejakülasyon gecikmesi erkek hastalarda yakınmalara neden olabilir. Yaşlı hastalarda önerilen doz aralığı 25- 300 mg/gün dür.
Klinik olarak depresyonu olmayan, ancak apatik, çevresiyle ilgilenmeyen yaşlılarda Metillfenidat, Amfetamin gibi MSS uyarıcıları kullanılabilir. Bazı araştırmacılar, antidepresan etkilerinin zayıf olması ve ajitasyonu arttırabilmelerinden dolayı depresyonu olan hastalarda kullanılmamaları gerektiğini belirtirken diğer antidepresanlara ek olarak yada özgül bir antidepresan gibi tek başlarına kullanılabileceklerine dair görüşler de vardır.
Antidepresanların etkisini güçlendirmek için yada uzun dönemde profilaksi amacıyla kullanılabilecek bir diğer ajan Lityum'dur. Psikotik bulgular olduğunda sağaltıma Nöroleptikler eklenebilir. Tardiv diskinezi, parkinsonizm gibi yan etkiler konusunda uyanık olunmalıdır. İlaç sağaltımına dirençli, depresyon tablosu ağır olan, psikotik bulguları, suisid düşünceleri bulunan hastalarda EKT etkili ve güvenli bir yöntemdir.
Biyojenik amin nörotransmisyonunda yaşla ilişkili azalmaya bağlı olarak yaşlılarda major depresyonun yineleme eğiliminde olduğu, bu nedenle anti depresan sağaltımın en azından 2 yıl sürmesi gerektiği bildirilmektedir.
Yaşlı hastalarda somatik sağaltımın uygun olmadığı yada somatik sağaltıma ek olarak bireysel yada grup psikoterapileri uygulanabilir. Bilişsel bozuklukları olan hastalarda, oturumların kısa tutulması ve destekleyici olması uygundur. Hastaya, ileri yaşlarda karşılaşılması kaçınılmaz olan bir çok olumsuz değişiklikle başa çıkma yollarının kazandırılmasını sağlayan bilişsel-davranışçı terapilerin, depresyon belirtilerini azaltmada etkili oldukları bildirilmektedir.

3) Bipolar Bozukluklar

Epidemiyoloji:
Bir çok araştırmacı önceden düşünüldüğünün aksine bipolar bozukluğun yaygınlığını yaşla beraber azalmadığı, manik sendromların yaşlılar arasında nispeten sık görüldüğünü savunmaktadır. Snowdon ve Weisman 65 yaş üzerindeki bireylerde bipolar bozukluğun 1 yıllık yaygınlığını % 01 olarak bildirmişlerdir. Daha çok geç ergenlik ve erken erişkinlik döneminde başlayan ve ilk kez 60 yaşından sonra ortaya çıkmasının oldukça nadir olduğunu savunan araştırmalarda vardır.
Etyoloji ve yatkınlık yaratan etmenler:
Tohen ve arkadaşları, bir çok çalışmada ileri yaşlarda başlayan maninin demans ön planda olmak üzere çeşitli nörolojik bozukluklarla birlikte olabileceğini bildirmişler ve ilk manik epizodu ileri yaşlarda başlayan hastalarda eşlik eden bir nörolojik bozukluk bulunma olasılığının genç hastalara göre 2 kere daha fazla olduğunu saptamışlardır. Ayrıca 65 yaşından sonra başlayan maninin farklı bir fizyopatolojisi olabileceği ve yaşlanmayla birlikte beyinde ortaya çıkan değişikliklere ikincil bir durumu gösterebileceği sonucuna varmışlardır. Mani tanısıyla hastaneye yatırılan 65 yaş üzerindeki hastalarla yapılan retrospektif bir çalışmada ise çalışmaya alınan hastaların % 24'ünde Parkinson hastalığı, serebrovasküler hastalık gibi organik bir bozukluk olduğu ve bu grubda hastalığın başlangıç yaşının daha geç olduğu belirtilmiştir. İlk kez yaşlılıkta ortaya çıkan manik ataklarda etyolojide organik etmenlerin araştırılması gerekir. İlaç yan etkileri, nörolojik hastalıklar, fiziksel yada metabolik hastalıklar etyolojide önemli rol oynayabilir. Ayrıca bu hastalarda genç erişkinlere oranla ailede bipolar bozukluk öyküsü daha azdır. Bazı araştırmacılar bipolar bozukluğun ortaya çıkmasında yaşam olaylarının önemli olduğuna, kayıp, hastalık ve ölümün sık olarak görüldüğü yaşlılık döneminde yaşam olaylarının daha fazla önem taşıyabileceğine dikkat çekmektedirler.
Klinik özellikler:
Yaşlı hastalarda da hiperaktivite, uyku gereksiniminde azalma, fikir uçuşması, büyüklük sanrıları gibi genç hastalardakine benzer belirtiler görülebilmekte ancak araştırmacılar yaşlı hastalar için tipik bazı özellikler tanımlamaktadırlar. Kötülük görme sanrıları, irritabilite, öfke çevresel konuşma, depresif belirtiler ve konfüzyon bu belirtiler arasında sayılabilir. Ayrıca manik pseudodemans olarak isimlendirilebilen ve bilişsel işlevlerdeki bozulmanın duygudurumun düzelmesiyle ortadan kalktığı bir tablo tanımlanmaktadır. Yaşlı hastalarda hemen daima depresif ve manik belirtilerin bir arada olduğuna dikkat çekilirken, yaşlılarda görülen bipolar bozukluğun farklı özellikler taşıyabileceği değişik yayınlarda vurgulanmaktadır. Bilişsel işlev bozukluğu olan yaşlı manik hastalarda depresif hastalarda olduğu gibi demans gelişme riskinin değerlendirilmesi için izleme çalışmalarına gereksinim vardır. Yaşlılardaki bipolar bozukluğun ayırıcı tanısında paranoid şizofreni, demans ve deliryum göz önünde bulundurulmalıdır.
Sağaltım:
Lityum ve nöroleptiklere iyi yanıt verirler. Ancak yaşlı hastalarda lityum kullanılırken yaşla birlikte lityum klirensinin düştüğünü ve yarılanma ömrünün düştüğünü ve yarılanma ömrünün 36 saate kadar uzayabileceğini akıldan çıkarılmamalıdır. İlacın kesilmesinden bir süre sonra da lityum düzeyleri yüksek kalabilir. Yaşlı bir hastada manik epizodun sağaltımında lityum kullanımına karar vermeden önce, yinelemelerin sıklığı, riskler ve tüm yaşlarda karşılaşılabilen uyum sorunları göz önünde bulundurulmalıdır. Başlangıç dozu günde 2 kez 150-300 mg olarak önerilir. Sağaltımın başında kan düzeyinin 0.4-0.8 mEq/L olması uygundur. Profilaksi için 0.4 mE/L 'lik kan düzeyi yeterlidir. Tiazid grubu diüretikler ile sağaltılan hastalarda elektrolit değişiklikleri için risk artmıştır. Hipotiroidi yaşlılarda yaygındır ve sıklıkla gözden kaçar. Lityum sağaltımına başlamadan önce TSH düzeyinin ölçümü ve peryodik olarak yinelenmesi gereklidir. Genel sağlık durumundaki değişiklikleri yakından gözlemek için gereken sosyal desteği yetersiz, mental durumu ve sıvı alımı yetersiz hastalara lityum verilmemelidir. Öldürücü lityum toksisitesi yaşlı hastalarda gençlere göre daha yaygındır.
Lityuma dirençli yada lityum kullanımının kontrendike olduğu hastalarda Karbamazepin kullanılabilir. Ancak olası ilaç etkileşimleri açısından tam bir değerlendirme yapılmalı, agranilositoz ve lökopeni yönünden hastalar izlenmelidir. Karbamazepin hepatotoksisite, konfüzyon ve ataksiye neden olabilir. Yaşlılarda başlangıç dozu 100 mg olmalıdır. 800 mg'a kadar çıkılabilir. Akut dönemde kan düzeyi 4-12 mikrog/ml' dir. Lityum ile kombinasyonu MSS toksisitesini arttırır. Janicak ve arkadaşları son zamanlarda yapılan çalışmalarda diğer ajanlara dirençli olan yaşlı hastalarda valproik asit kullanıldığını iyi sonuç alındığını ve bu ilacın çeşitli bedensel hastalığı olan yaşlılarda güvenle kullanılabileceğini bildirmektedirler.

4) Psikotik Bozukluklar:

Epidemioloji:
Geç yaşta başlayan fonksiyonel psikozlar hemen hemen değişmez bir şekilde paranoid doğadadırlar. İlk psikiyatrik başvuruları 60 yaşından sonra olanların yaklaşık % 10' unda geç başlangıçlı ve ısrarlı paranoid durumlar olduğu bildirilmiştir. Geç başlangıçlı paranoid tablolar erkeklere oranla kadınlarda daha sık görülmektedir. Post, yapılan bir çalışmada, belirli bir bölgeden hastaneye baş vuran 65 yaş üzerindeki yaşlılar arasında geç başlangıçlı şizofreninin bir yıllık sıklığının %0.02 olarak saptandığını belirtmektedir.
Etyoloji ve yatkınlık yaratan etmenler:
Hem yaşlılarda hem de genç hastalarda şizofreni ve paranoid bozukluk tablosunda aynı etyolojik etmenler rol oynamakla birlikte, yaşlılık dönemine özgü belirli etmenler olabilir. Kötülük görme sanrıları ve var sanıların sıklıkla maddelere bağlı olarak ya da diğer akut mental sendromlar arasında geçici olarak görülebilecekleri gibi, bir strese tepki biçiminde kısa süreli olarak da ortaya çıkabilirler. Geç yaşta ortaya çıkan çoğu psikoz tablosunda etyolojide SVH, tümör, Alzheimer hastalığı, metabolik bozukluklar ve ilaç toksisitesinin önemli rol oynadığına ve bu hastalarda dikkatli ve sistematik değerlendirmenin önemine dikkat çekilmektedir. Geç başlangıçlı psikozlarla ilgili yapılan bir çalışmada, genetik duyarlılığı yada şizofreni spektrum bozukluğu olan bir bireyde, ilerleyen yaşla birlikte beyinde oluşan nonspesifik değişikliklerin, kadınlarda menopoz sonrası dönemdeki hormonal değişikliklerin, sosyal izolasyon yada duyusal kayıpların şizofreni gelişimine yatkınlık yaratabileceği bildirilmiştir. Yine yapılan bir çalışmada parafreni tanısı alan hastaların ailelerinde şizofreni spektrum bozukluğu riskinin yüksek olduğu ve resesif geçiş bulunduğu yönünde veriler elde edildiği belirtilmekte, önceden var olan kişilik patolojisi, sağırlık ve hereditenin geç başlangıçlı şizofreni için önemli risk etmenleri olduğu bildirilmektedir.
Klinik özellikler:
Yaşlı bir hastada şizofrenidekine benzer belirtiler görüldüğünde şu olasılıklar düşünülmelidir: 1. Şizofreni tablosu daha önceki dönemlerde başlamış ve belirtiler halen sürüyor olabilir. 2. Belirtiler, ileri yaşlarda ortaya çıkan organik yada psikiyatrik durumlara ikincil olabilir.3. İlk kez ileri yaş da ortaya çıkan psikotik bozukluk tablosuna bağlı olabilir. DSM-III' de şizofreni tanı ölçütleri içerisinde 45 yaş sınırı olmasına karşın, DSM-III R ve DSM-IV' de bu ölçüt kaldırılmıştır. Şizofreni başlangıcının gençlik dönemi ile sınırlı olduğuna dair geleneksel bir görüş olduğunu belirten Jeste ve arkadaşları geç başlangıçlı şizofreni kavramının geçerli bir tanı kategorisi olduğunu belirtmişlerdir. Bu araştırmacılar, pozitif belirtilerin şiddeti açısından erken ve geç başlangıçlılar arasında belirgin bir farklılık bulunmamakla birlikte, negatif belirtilerin geç başlangıçlılarda daha az görüldüğünü saptamışlardır. Ayrıca geç başlangıçlı şizofrenide paranoid belirtilerin, özellikle de bizar sanrıların ön planda olduğu, bunu işitsel varsanıların izlediği, genellikle düşük dozda nöroleptiklerle belirtilerde düzelme sağlandığı ve kronik bir gidişin görüldüğü bildirilmektedir.
Bazı yazarlara göre erken başlangıçlı şizofreni tablosunda yaşın ilerlemesi ile birlikte, sanrı ve varsanılar daha az sıkıntı verici, daha az zorlayıcıdır, impulsif davranışlara neden olma olasılığı azalır. Hastanın denetimi daha kolaydır, ilaç kullanım dozu ve-veya sıklığı azaltılabilir. Apati yada duygulanımdaki küntleşme gibi negatif belirtiler ise devam etme ve hatta ilerleyen yaşla birlikte artma eğilimindedirler. Kontrol edilme, düşünce sokulması sanrıları, işitsel varsanılar yaşlı paranoid hastalarda sıklıkla görülür.
Hataların küçük bir bölümünde şizofreni yada paranoid durum ilk kez yaşlılık döneminde ortaya çıkar. Klinisyenlerin çoğu, geç başlangıçlı şizofreni ve paranoid durumları tek bir grup da toplamaktadır. Gelder ve arkadaşları 'geç parafreni' teriminin, organik ya da duygudurum bozukluğu bulgusu olmaksızın yaşlılarda görülen tüm paranoid sendromlar için kullanıldığını, bununla beraber psikotik bozukluklarla ilgili olarak DSM-III-R' de hem yaşlı hem de genç hastalar için aynı tanısal ölçütlerin verildiğini belirtmektedirler. Aynı araştırmacılar, 'geç parafreni' teriminin Kay ve Roth tarafından tanımlandığını daha çok kadınlarda görüldüğünü, şizofrenidekine benzer düşünce ve duygudurum bozukluğuyla birlikte, entellektüel kapasite, kişilik ve bellekte yıkım olmaması ve varsanılarla belirli bir tabloyu ifade ettiğini belirtmektedirler. Ayrıca geç parafreninin ileri yaşlarda ortaya çıkan bir şizofreni formu olarak kabul edilmesi gerektiği sonucuna varıldığına da dikkat çekmişlerdir.
Sağaltım:
Yalnız başına paranoid belirtilerin varlığı sağaltımı gerektirmez. Eğer diğer sağaltım endikasyonları yoksa ilaçsız izlemek yeterlidir. Paranoid hastalara diğer konservatif yaklaşımlar, hastanın aldığı ilaçların gözden geçirilmesi (antikolinerjik ilaçlar gibi), eşlik eden bedensel hastalıkların sağaltımı, görme ya da işitme ile ilgili defisitlerin düzeltilmesi ve basit davranışsal yaklaşımlardır.
Yaşlılardaki psikotik bozuklukların sağaltımında antipsikotik ilaçlar kullanılır. Ancak yaşlı hastalar yan etkilere daha duyarlıdırlar. Düşük potensli nöroleptiklerin konfüzyon, ortostatik hipotansiyon, idrar retansiyonu gibi istenmeyen yan etkilerinden dolayı yüksek potensli nöroleptikler tercih edilmeli, EPS riskini azaltmak içinde düşük dozda kullanılmalıdır. Çoğu yaşlı hastada, genç hastalarda kullanılanın yarısı kadar dozlar yeterli olmaktadır. Antikolinerjik yan etkilere duyarlılık nedeniyle antiparkinsoniyen ilaçların rutin olarak kullanılması önerilmez. Sağaltıma uyum göstermeyenlerde depo nöroleptikler verilebilir. Ancak depo nöroleptik kullanımının yaşlılarda tardiv diskinezi riskini arttıracağı da unutulmamalıdır.

Sonuç:

Yaşlılar da diğer yaş gruplarındaki bireyler kadar mutlu, üretken olabilecekleri, değişebilme, uyum sağlayabilme, yeni şeyleri öğrenebilme yetilerinin olduğu göz önünde bulundurulduğunda, bu yaş grubunda görülen psikiyatrik bozuklukların doğru tanı ve uygun sağaltımı bir kat daha önem kazanmaktadır. Yaşlılarda görülen psikiyatrik tabloların özelliklerinin bilinmesi, bu hastalara daha kolay ve doğru yaklaşımı sağlayacaktır. Ülkemizde yaşlı nüfusun giderek artması nedeniyle, yaşlı nüfusunda yapılacak epidemiyolojik araştırmalar, toplumun eğitilmesi, yeterli ve uygun sosyal destek ve kurumların oluşturulması konularında özellikle geriatrik psikiyatri ile uğraşan psikiyatristlere önemli görev ve sorumluluklar düşmektedir.

« Önceki MakaleSonraki Makale »

Yorum yapabilmek için üye girişi yapınız veya facebook hesabınız ile yorum yapın.



 1. Yeni Milli Eğitim Bakanı Hakkındaki düşünceleriniz

Eskisi gibi devam eder.
% 8

Yenilik ve vizyon katar
% 29

Cb söyler, Bakan yapar
% 10

Bekleyip Görelim
% 49

İlgilendirmiyor
% 4

Toplam Tekil Hit: 2014098
Toplam Çoğul Hit: 14336319
Kimler Online ?
41 Ziyaretçi, 0 Üye
En son üyemiz ykpkrtl41@hotmail.com, Hoşgeldiniz.

Copyright © Turkpdr.com | 2010 | Bu sitede yer alan içerikler kaynak gösterilmeksizin kopyalanamaz ve yayınlanamaz